A juíza da 7ª Vara Cívil de Brasília condenou a Amil Assistência Médica Internacional Ltda ao pagamento de R$ 10 mil a título de danos morais devido a recusa do plano de saúde em cobrir exame de paciente segurada.
A autora contratou a prestação de serviços da Amil em outubro de 2006 e possui histórico de câncer. Ao realizar exames de rotina, foram detectados nódulos no pulmão com características suspeitas de metástase, por isso em junho de 2010 houve indicação médica para realização do exame PET/CT, entretanto a Amil se recusou a cobrir esse procedimento.
A autora procurou outro profissional, que ratificou a indicação de seu colega. Contudo, novamente, a Amil recusou a cobertura.
A Amil apresentou contestação, na qual alegou que o exame PET-CT encontra-se descrito no rol de procedimentos da ANS como sendo de cobertura pelas operadoras de planos de saúde para alguns casos específicos, os elencados nas diretrizes da Instrução Normativa n. 25 da ANS. Argumentou que a solicitação da autora não se enquadra nas diretrizes autorizativas para o custeio do exame, que tampouco é contemplado pelo contrato da autora. Quanto ao dano moral, garantiu que agiu em conformidade com a legislação que regulamenta o segmento da saúde e pelo contrato.
De acordo com a sentença, a juíza decidiu que “a referida restrição de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual na ponderação de valores entendo que deva prevalecer a integridade física e a saúde do autor, de modo a garantir a eficácia social do contrato”.
Quanto aos danos morais, a juíza entendeu que “a narrativa dos fatos demonstram claramente sofrimento e desgaste emocional do autor e de seus parentes que além de sofrerem com uma doença grave ainda tiveram preocupações com questões operacionais e financeiras em momento tão delicado da vida de qualquer pessoa”.
Cabe recurso da sentença.
Nº do processo: 2010.01.1.180866-7
Autor: VS
Fonte: TJDF
