A Unimed Juiz de Fora foi condenada a pagar a um usuário do plano de saúde uma indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil e todas as despesas médicas decorrentes da implantação de um cardiodesfibrilador no paciente. A decisão, por unanimidade, é da 15ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que reformou, em parte, sentença proferida pela comarca de Juiz de Fora.
J.C.Z.M. sofreu um infarto, em julho de 2003, e precisou se submeter a duas cirurgias cardíacas. Em 2010, apresentou um quadro de insuficiência cardíaca que poderia levá-lo a morte súbita. A vida do paciente poderia ser salva com a colocação de um implante de cardiodesfibrilador, entre outros tratamentos complementares. Contudo, o plano de saúde não autorizou o procedimento, porque o paciente não possuía cobertura contratual para prótese.
O usuário acionou a Justiça, pedindo para que a Unimed Juiz de Fora fosse condenada a pagar todas as despesas médicas decorrentes da implantação do cardiodesfibrilador e indenização por danos morais. Em primeira instância, apenas a indenização por danos morais foi negada e, diante da sentença, ambas as partes decidiram recorrer.
Em suas alegações, o paciente argumentou que deveria ser indenizado porque seu quadro era gravíssimo. Sustentou que podia morrer a qualquer momento se não fizesse a cirurgia e, a despeito disso, o plano de saúde se negou a autorizar o procedimento, mesmo sendo um caso urgente e, por isso mesmo, de cobertura obrigatória, segundo o previsto no próprio contrato. Informou, ainda, que precisou aguardar um mês para ser operado e que nesse período passou por momentos de grande angústia.
A Unimed, por sua vez, entre outras alegações, argumentou que o contrato com o paciente não prevê cobertura para o procedimento e estabelece, expressamente, a exclusão de próteses de qualquer natureza. Sustentou, ainda, que a legislação não veda a estipulação de cláusulas restritivas de direitos e que, face à não cobertura do procedimento pelo plano, o dever de prestar assistência à saúde do cidadão é do Estado.
Finalidade básica
O desembargador relator, Tibúrcio Marques, observou que a demanda deveria ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Embora tenha verificado que o contrato previa a exclusão de próteses, pontuou que “não há que se falar em exclusão de determinada cobertura, se a mesma fere a finalidade básica da avença, ou seja, é justamente o essencial para garantir o bem-estar e, algumas vezes, a vida do usuário do plano de saúde”.
Embora o magistrado tenha indicado que o CDC autoriza a previsão de cláusulas que excluam determinadas vantagens, declarou que elas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, “quando redigidas de modo a dificultar o entendimento e a compreensão do seu alcance”. Observando que ficou comprovado que o procedimento era imprescindível para o restabelecimento do paciente, afirmou que a negativa do plano de honrar o custo da prótese “atenta contra o objeto do contrato em si e frustra seu fim”. Por isso, avaliou que os valores referentes à implantação da prótese deveriam ser suportados pela Unimed.
Ao analisar o pedido de indenização por danos morais, o magistrado verificou que a recusa da cobertura ao procedimento necessário para salvar a vida do paciente, em momento de emergência médica, com risco de morte súbita, aumentou ainda mais a aflição e a angústia do consumidor. Dessa maneira, condenou a Unimed a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil.
Os desembargadores Tiago Pinto e Antônio Bispo votaram de acordo com o relator.
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Processo: 1.0145.10.058890-7/001
Fonte: TJMG
